Doneer - Cliniclowns

Doneren

Even alles om je heen vergeten… Dat is de CliniClowns Click!

Naam en achternaam*

Straat & huisnummer*

Telefoonnummer*

Email*

ID-nummer*

Rekening nummer*

Bedrag per maand*

ANG 5

ANG 10

ANG 15

Bank*

Datum eerste afschrijving?*

Kopie ID*

Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Handtekening*